Summary:

Denne prosess- og innholdsanalysen av forslaget om samhandlingsreform baserer seg på intervjuer med nøkkelinformanter og sekundærlitteratur. Siktemålet har dels vært å få innsikt i beveggrunnene til at man valgt å igangsette reform, dels å få innsikt i arbeidsformen og prioriteringene underveis i arbeidet med reformforslaget, og dels å diskutere sentrale forutsetninger for og sammenhengen mellom mål og virkemidler i St.meld. nr. 47 (2008-2009). Implikasjonene av prosessen med og innholdet i St.meld. nr. 47 (2008-2009) har blitt vurdert ut fra et instrumentelt og et kulturelt perspektiv. Noen sentrale observasjoner og konklusjoner kan oppsummeres i følgende punkter:

 Samhandlingsreformen tok utgangspunkt i den politiske dagsorden og begynte med omrokkeringen av statsråder i den rødgrønne regjeringen i juni, 2008. Allerede før Bjarne Håkon Hanssen hadde tatt endelig plass i statsrådsstolen hadde han uttalt at han var ”reformhungrig”, og nå sto helsevesenet for tur. Det betyr at reformen ikke tar utgangspunkt i konkrete problemstillinger, selv om kostnadsveksten i helsetjenesten – spesielt etter sykehusreformen – utgjorde et viktig bakteppe for ”at noe måtte gjøres”. Den politiske formålsrasjonaliteten for reformen kan sies å være i tråd med det instrumentelle perspektivet: Flere av informantene forteller at politisk ledelse fikk ro på seg til å utarbeide forslaget om samhandlingsreformen, nettopp ved å argumentere med at en reform var på vei, en reform som ville ta tak i sentrale utfordringer i helsevesenet og spesielt en økende kostnadsvekst.

 I en forholdsvis lukket prosess fant man fram til en problemforståelse som var nokså mangetydig: ”Vi skal finne fram til et system som gir juridiske og økonomiske virkemidler som sørger for at samhandling skjer på grunn av, og ikke på tross av systemet” (sitat fra et informantintervju). Det var naturlig å ta tak i Wisløff-utvalgets rapport (NOU 2005:3) om en sammenhengende helsetjeneste. Wisløff-utvalget foreslo enkeltvise tiltak for å bedre samhandlingen i norsk helsevesen, og særlig mellom de to tjenestenivåene, kommune- og spesialisthelsetjenesten. Sentralt ifølge flere informanter var også erkjennelsen av at spesialisthelsetjenesten ”hadde fått sitt” som resultat av sykehusreformen og påfølgende år med tilleggsbevilgninger til norske sykehus.

 De politiske vurderingene internt i prosessen med forslaget om samhandlingsreformen kan et godt stykke på vei illustrere en forhandlingsvariant av det instrumentelle perspektivet. De motstridende interessene knyttet til kommune- og desentraliseringspolitikk har blitt trukket fram som særlig aktuelle i intervjuene som er gjennomført i forbindelse med denne oppgaven. Det ble derfor vurdert som avgjørende av politiske ledelse i Helse- og omsorgsdepartementet at man måtte finne fram til hensiktsmessige insentiver, som både kunne gi kommunene ansvar for
kostnadsutviklingen i sykehusene, og som samtidig var gunstige nok til å lokke kommunene inn i større strukturer gjennom sammenslåing eller interkommunalt samarbeid. Større kommunale enheter er ansett som en forutsetning for å sikre reformen.

 I et instrumentelt perspektiv inneholder reformen fire sentrale grep og forutsetninger:
1. Reformen skal styrke kommunehelsetjenesten og spesielt øke fokus på forebyggende helsearbeid.
2. Dette skal redusere bruk av sykehustjenester – og redusere kostnadsveksten i helsesektoren.
3. Kommunal medfinansiering av sykehustjenester er det viktigste finansieringsgrepet i reformen. Dette skal bidra til at kommunene “ser seg tjent” med å øke innsatsen i primær- og sekundærforebyggende helsearbeid – for dermed å redusere sine utgifter til dekning av sykehusopphold.
4. Et fjerde sentralt grep i reformen, er imperativet om gjensidig og likeverdig partnerskap mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten, representert ved de regionale helseforetakene.

En kort oppsummering av disse instrumentelle forutsetningene tilsier at:

 Det er tvilsomt om kommunene finner sammen i større strukturer på helseområdet som følge av reformens virkemidler. Frivillighetsprinsippet som ligger til grunn for kommunesamarbeidet i reformen gjør at mange kommuner vil avstå fra sammenslåing eller samarbeid. I tillegg har KS i sitt vedtak om samhandlingsreformen (26.01.2010) gått aktivt imot generell kommunal medfinansiering fordi det vil gjøre kommunene økonomisk sårbare for kostnadsvekst i sykehusene. Videre peker KS på at generell medfinansiering har ”manglende treffsikkerhet”, og at en medfinansiering også kan innebære ”store kostnader ved byråkratisering”. Risiko for økte kostnader er verken et godt insentiv for kommunesammenslåing eller for mer forpliktende interkommunalt samarbeid.I denne oppgaven har kommunal medfinansiering vært et sentralt tema. Denne finansieringsordningen skal fungere som et insentiv for oppbygging av kommunehelsetjenesten. Insentivtenkningen tar utgangspunkt i en forutsetning om at kommunene kan “spare” penger til betaling for sykehusopphold, dersom deres egne tilbud forebygger innleggelser eller er i stand til å ta imot pasienter fra sykehusene tidligere enn før. Stortingsmeldingen om samhandlingsreformen omtaler primærforebygging i liten grad, men inneholder mange referanser til sekundærforebyggende tiltak. De fleste av mine informanter er enige om at de enkeltvise forslagene i form av helsehus, intermediære sykehjemsavdelinger m.m. er hensiktsmessige. Flere understreker imidlertid at effektene av slike tiltak er tvetydige i den forstand at:
- Opphold i forsterkede sykehjem/intermediære avdelinger innebærer et bedre tilbud for brukerne – og er isolert sett mer kostnadseffektive enn sykehusdøgn.
- Intermediæravdelinger vil imidlertid også føre til forlenget levetid for mange pasienter/brukere – og dermed bety at kostnadene for pasientens/brukerens siste leveår økes.
Denne illustrasjonen i forhold til ett av eksemplene som samhandlingsreformen bygger på, betyr at reformens insentivlogikk (“innsats i kommunehelsetjenesten lønner seg”) ikke nødvendigvis gjelder.

Ut fra et instrumentelt perspektiv – og i kostnadssammenheng – er hovedutfordringen i forhold til forebygging likevel at det tar lang tid å måle effektene av forebyggende helsearbeid. Det betyr i realiteten at kommunebudsjettene må tilføres friske midler i mange år, før en eventuell effekt av forebygging kan hentes ut i økonomiske besparelser. Dette er en klar motsetning til samhandlingsreformens mål om redusert kostnadsvekst i helsesektoren: Flere informanter er enige om at samhandlingsreformen forutsetter budsjettvedtak som sikrer utbygging av kommunehelsetjenesten i et langtidsperspektiv – uten at dette kan kompenseres direkte gjennom reduksjon av bevilgningene til spesialisthelsetjenesten.

 Et særlig kulturelt forhold som også vil spille inn i oppbyggingen av en større kommunehelsetjeneste, er helseprofesjonenes holdning til samhandlingsreformen. Jeg har i denne oppgaven valgt å konsentrere meg om legene, som er skeptiske til reformen av flere årsaker. Ikke minst fordi samhandlingsreformen på flere områder utfordrer den faglige autonomien til norske leger mer generelt, og for de privatpraktiserende fastlegene spesielt. Den kulturelle profesjonsforventningen til samhandlingsreformen, er derfor at reformen fortsatt vil møte mye motstand så lenge den utfordrer handlingsrommet til legene i primærhelsetjenesten direkte, og sykehuslegene mer indirekte ved at nye legestillinger i kommende år er ment å tilfalle kommunene.

 Det siste store grepet i samhandlingsreformen som skal nevnes her, og som har vært omtalt i oppgaven, er samarbeidsavtalene mellom de statlige, regionale og administrativt fristilte helseforetakene og kommunene. Fordi man per dags dato mangler strukturelle og sanksjonerende virkemidler i disse avtalene, er det hensiktsmessig å forstå imperativet om likeverdig og gjensidig partnerskap ut fra maktforholdet mellom helseforetakene og kommunene. Overfor de fleste kommunene vil foretakene være dominerende med hensyn til både kunnskap og ressurser. To av informantene som ble intervjuet understreket at i møtet mellom spesialisert og generalisert helsefaglig kompetanse, er det spesialisten som vil være den fremste premissleverandør.

Problemstillingen er todelt:
- For det første gir den lovfestede ansvarsdelingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten et entydig definisjonsansvar: Fastleger har henvisningsrett (uten medbestemmelse fra kommunene) og sykehusene har definisjonsrett når det gjelder å bestemme hvilke pasienter som er ferdigbehandlete og klare til overføring til kommunene (med dialog-, men ikke medbestemmelsesrett fra kommunale helse- og omsorgstjenester).
- For det annet ivaretas kommunenes dialog med (eller mot) sykehusene gjennom de medarbeidere som kommunene disponerer. I drøftingene i forbindelse med oppgaven har jeg forstått at det i mange tilfeller er kommunale hjelpepleiere som møter sykehusenes samlede kompetanse i forbindelse med utskrivingsmøter. Uansett den formelle ansvarsfordelingen, vil dette gjerne føre til en skjev maktfordeling.

 Etablering av mer “robuste” helsekommuner – gjennom sammenslåing eller interkommunalt samarbeid – kan muligens bidra til at kommunene får rekruttert flere leger som kan være en faglig mer “robust” motvekt mot spesialisthelsetjenestens leger – uten at dette svekker spesialistens “overvekt” overfor generalisten. Og spesialisthelsetjenestens definisjonsmakt når det gjelder å avslutte behandlinger og overføre pasienter til kommunehelsetjenesten står ved lag.