Summary:

I denne studien har vi analysert 20 tilsynsrapporter fra Statens helsetilsyn ved å anvende Braut-modellen empirisk i tre trinn. Braut-modellens underliggende hypotese går ut på at hvis uønskede hendelser på sykehus oppstår, så finnes en ‘Svikt i kontakt mellom legers selvråderett og organisasjonens læring’. I trinn 1 gjorde vi en kvantitativ analyse ved hjelp av et selvutviklet scoringsskjema. Her identifiserte vi at det var ‘Svikt i organisasjonens læring’ som var den kvantitativt viktigste årsaken til at ‘Svikt i kontakt mellom legers selvråderett og organisasjonens læring’ forekommer. I multippel lineær regresjonsanalysen fant vi en beta-verdi på 1.69, som betyr at endringer i ‘Organisasjonens læring’ på 1 enhet fører til en endring med en faktor på 1.69 i ‘Kontakten mellom legers selvråderett og organisasjonens læring’. For å sette ord til tallene i trinn 1, gjorde vi i trinn 2 en kvalitativ tematisk analyse av de tre rapportene som scoret høyest på ‘Svikt i organisasjonens læring’ og ‘Svikt i kontakt mellom legers selvråderett og organisasjonens læring’. Her identifiserte vi to meningsbærende kategorier som oppnådde sikker metning. De to kategoriene var: ‘Manglende oppmerksomhet på informasjonsoverføring’ av pasientdata mellom helsepersonell og ‘Uklar styring og manglende rutiner i virksomheten’. Disse ble ansett som to viktige underliggende faktorer til at ‘Svikt i organisasjonens læring’ kan inntreffe, med sannsynlig overslagseffekt til ’Svikt i kontakten mellom legers selvråderett og organisasjonens læring’ med en faktor på 1.69. Videre ble disse to meningsbærende kategoriene definert som topphendelser i Bow-tie analysen i trinn 3. Identifisering av barrierer mot disse to kategoriene vil også fungere som barrierer mot ‘Svikt i organisasjonens læring’ og dermed vil kunne redusere ‘Svikt i kontakt mellom legers selvråderett og organisasjonens læring’ i denne studien. Eksempler på slike barrierer er: rapportere etter mal, innføre dobbeltkontroll og closed loop kommunikasjon, rask tilkalling av mer kompetent personell, etablere kvalitetssikringskomite, lage metodebok og simuleringstrening. Disse barrierene har trolig en større ekstern validitet enn faktorer for å forhindre uønskede hendelser og faktorer hentet fra en tilfeldig tilsynsrapport. Etter vår mening vil ledelsen ved helseforetakene i Norge kunne ha glede av å implementere noen av disse barrierefaktorene for å bedre kontakten mellom ‘Det faglige beinet’ og ‘Systembeinet’ i Braut-modellen, slik at en bedre kan forebygge at uønskede hendelser oppstår.