Summary:

For en organisasjon som jobber med flysikkerhet vil læring av alle sikkerhetsrelaterte
hendelser som skjer være et viktig bidrag til at sikkerhetsnivået ikke reduseres. For at læring
skal finne sted er det vesentlig at det legges til rette for læring, blant annet ved at en har god
metodikk for spredning av relevant informasjon i organisasjonen. Jeg har i denne oppgaven
brukt Avinor som utgangspunkt for et kvalitativt case-studium for å se på overføring av
kunnskap i organisasjonen etter internundersøkelser av luftfartshendelser.
Problemstillingen i oppgaven er: Hvordan kan kunnskapsspredning i Avinor om tiltak etter
internundersøkelser bli bedre, og hvilke metoder for kunnskapsspredning i organisasjonen
om slike tiltak oppleves som mest virkningsfulle? Dette har vært mine forskningsspørsmål
som jeg supplerte med to tilleggsspørsmål; det første om hvordan det legges til rette for
kunnskapsoverføring i organisasjonen som oppfølging av internundersøkelser, og det andre
om hvorvidt strukturen for internundersøkelser og kommunikasjonsstrukturen i den
sammenheng følger organisasjonsstrukturen for øvrig.
Mitt teoretiske utgangspunkt har vært teorier om kommunikasjon og teorier om læring i
organisasjoner. Basis for min tilnærming til teorien har vært at intern kommunikasjon er en
nøkkelbetingelse for læring i organisasjoner. På bakgrunn av kommunikasjons- og
læringsteorier i kombinasjon, har jeg utviklet en modell som viser sammenheng mellom
kommunikasjon og læring. Denne modellen har jeg så brukt som utgangspunkt ved
innsamling av empiri.
Metodisk valgte jeg et enkelt-case-design med flere analyseenheter, men så også på andre
aktører som sammenligning på grunn av få utvalgsenheter. Primærkilden til empiri var
semistrukturerte intervjuer, med deltagende observasjon og dokumentgransking som
sekundærdata.
Funnene fra empiri og analysen av disse mot teorien har jeg oppsummert ved først å gi en
punktvis oversikt over metoder for kunnskapsspredning som oppleves som virkningsfulle:
 Kombinasjonen av faktoren tilgjengelighet av informasjon og systematisk formidling
av kunnskap fra hendelser i ulike kanaler som sikkerhetsmagasiner, opplæring,
fagsamlinger og fagdager m.v., samt systematisert samarbeid mellom ulike
avdelinger (sikkerhetsavdeling, opplæringsavdeling, fagavdelinger) omkring dette.
 Målrettet kommunikasjon gjennom å unngå å overbelaste de enkelte
organisasjonsledd med informasjon, og gjennom å ha et velfungerende system for
sikkerhetsfora på flere nivåer i organisasjonen, med systematisert «feeding» av
informasjon til diskusjon i slike fora.
 Effektiv kommunikasjon gjennom hvordan selve undersøkelsen og funn fra
undersøkelsene presenteres i ulike kanaler, og ved bruk at metoder hvor det er deling
av mye informasjon om rapporterte hendelser.
 Definisjon av kommunikasjonsstruktur og plan for sikkerhetskommunikasjon
samtidig som organisasjonsstrukturer defineres, kan legge til rette for
kunnskapsspredning.
Til slutt gir jeg en tilsvarende punktvis oversikt over de anbefalinger jeg har kommet frem til
for hvordan kunnskapsspredning i Avinor om tiltak etter internundersøkelser kan bli bedre:
 Systematisere formidling av kunnskap fra hendelser i ulike kanaler som
sikkerhetsmagasiner, opplæring, fagsamlinger og fagdager m.v. samt systematisere
samarbeid mellom ulike avdelinger omkring dette.
 Se nærmere på om linjelederes kommunikasjonskanaler vedrørende tiltak
overbelastes slik at håndteringen ikke blir så grundig som ønsket.
 Definere funksjonene av ulike sikkerhetsfora mht. å systematisere
informasjonsflyten.
 Se på hvordan selve undersøkelsene og funn fra undersøkelsene presenteres i ulike
kanaler, og bruke metoder hvor det er deling av mye informasjon om rapporterte
hendelser.
 Ha større bevissthet omkring å definere struktur og plan for
sikkerhetskommunikasjon samtidig som organisasjonsstrukturer defineres.
Definering av struktur for sikkerhetskommunikasjons bør være et naturlig element i
organisasjonsendringer.